Reisvaccinatie

Voor veel reisbestemmingen worden vaccinaties en/of medicijnen geadviseerd, soms is vaccinatie zelfs verplicht. Laat u dus tijdig (minstens 6 weken voor vertrek) informeren over het land waar u naar toe reist.

Download hier uw reisanamnese. Deze kunt u uitprinten, invullen en afgeven bij de assistente. Dit formulier is ook af te halen bij de assistente.

Landelijke richtlijnen

Wij maken bij onze reisadvisering gebruik van de landelijke richtlijnen en informatie van het Landelijk Coordinatiecentrum Reizigersvaccinering (LCR).

Aanvraagformulier

Aanvinken wat voor u van toepassing is!

ManVrouw

















Reisgegevens:







Ik maak een tussenlanding

(Indien u een rondreis maakt, exacte beschrijving van de reisroute toevoegen)





Reden van de reis:

Verblijfsomstandigheden:

Soort reis:

Ik ben van plan in de toekomst nog andere verre reizen te maken



Vaccinatiegegevens:

Ik ben eerder gevaccineerd (voor de tropen)
Ik heb deze vaccinatie(s) in uw praktijk gehaald

Ik heb alle kindervaccinaties gehad
Zo ja, welke? DTPBMRDTP & BMROnbekend
Ik heb ooit last gehad van vaccinaties

Ik ben in het bezit van een geel vaccinatieboekje
Zo ja, A.U.B. AFGEVEN BIJ PRAKTIJKASSISTENTE

Type reiziger
Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen?

U kunt meerdere antwoorden aanvinken!

Rustige vakantieganger
"U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en maakt misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum en gaat daarna lekker uit eten in het hotel of bij een van de sfeervolle restaurants."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?


Sportieve vakantieganger
"U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien een auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie, wandeltocht of safari. En u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?


Avontuurlijke vakantieganger
"U houdt van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in rivier, bungee jumpen of diepzee duiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om er een tatoeage of piercing te laten zetten en houdt ervan de lokale specialiteiten te proeven in verschillende restaurants."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u


Zonder partner naar het buitenland
"U ontmoet graag nieuwe mensen tijdens uw vakantie en/of werkbezoek en het is mogelijk dat u seksueel contact heeft tijdens de reis."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?

Na het invullen van deze vragenlijst weet u of u mogelijk risico loopt op een hepatitis A en/of B infectie tijdens uw vakantie en/of werkbezoek. De vragenlijst kent geen absolute uitkomst.


Medische gegevens
Ik lijd aan een ernstige ziekte
Ik ben onder controle van een arts

Ik ben onder behandeling (geweest) voor:
Depressie of psychische problemen
Suikerziekte (diabetes mellitus)
Vallende ziekte (epilepsie)
Hartziekten
Geelzucht (Hepatitis)
HIV / AIDS
Longziekten
Maag/darmklachten of -operaties
Nierziekten
Psoriasis
Stollingsstoornissen
Klep- of vaatprothesen
Andere ziekten, welke niet genoemd

Mijn milt is verwijderd
Ik heb chemokuren gehad of ben bestraald
Ik gebruikt medicijnen
Gebruikt u een van de volgende medicijnen?


Ik draag contactlenzen
Ik ben allergisch voor kippe-eiwit, medicijnen
Ik ben allergisch voor antibiotica
Ik ben allergisch voor andere stoffen

Ik heb ooit malariatabletten gebruikt
Zo ja, welke?

Ik heb ooit last gehad van malariatabletten

Ik ben wel eens flauwgevallen tijdens of na een injectie
Ik ben in militaire dienst geweest

Vier vragen alleen voor vrouwen
Ik gebruik de pil
Ik heb een zwangerschapswens
Ik ben zwanger

Ik geef borstvoeding


Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Er zijn kosten aan verbonden: € 25,- per persoon voor het advies en € 15,- per persoon per vaccinatiesessie. Meerdere gezonde kinderen binnen een gezin worden voor het advies als één persoon gerekend. Voor het zetten van de vaccins wordt wel een aparte rekening per kind gemaakt.

Ik ga akkoord met deze kosten.